汽车租凭合同简单范文

　　随着人们对法律的了解日益加深，越来越多的人通过合同来调和民事关系，签订合同可以明确双方当事人的权利和义务。

汽车租凭合同简单范文 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方充分协商，本着平等，互信，互利的原则，就乙方车辆挂靠租赁于甲方等有关事宜，达成如下一致协议条款。

　　一、挂靠租赁车辆状况

　　甲、乙双方同意，乙方现将车辆（车辆的有权归乙方所有），车牌为 发动机号 车辆型号 挂靠租赁于甲方租赁服务部，经甲、乙双方共同定价，车辆现总值为 万元。

　　二、挂靠租赁期限及租金交纳

　　挂靠租赁期限为由 年 月 日至 年 月 日止，甲方每月按 元向乙方支付租金，支付时间为 号以前。合同期间因车辆维修，保养及交通事故导致车辆不能正常经营时乙方不承担减免租金的责任。

　　三、甲方责任

　　1、 签订本合同之日，甲方应向乙方提供租赁服务部工商营业执照和本人身份证复印件。

　　2、（1） 租赁期间不得将租赁车辆转让，出售、抵押、质押、不得将

　　（2）车损险；

　　（3）每个座位保额一万的座位险；

　　（4）不计免赔险；

　　5）自燃险。

　　五、本合同一式两份，双方各持一份，未尽事宜，双方以补充协议进行明确，并按照有关法规执行。

　　甲方（公章）：_________　　　　　　　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________　　　　 法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日　　　　　　 _________年____月____日

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汽车租凭合同简单范文 篇2

　　为了维护双方当事人的合法权益，根据相关法律法规的规定，双方经友好协商就乙方租赁甲方土地相关事宜达成一致，签订本合同。

　　出租方(甲方)：

　　承租方(乙方)：

　　一、租赁土地位置、面积及用途：

　　甲方将 土地约 亩出租给乙方经营使用。

　　二、租赁期限：

　　租赁期自 年 月 日至 年 月 日止，共(大写) 年。

　　三、租金计算标准及交付方法：

　　1、租金计算标准： ，在合同期内甲方不得再提出增加租金的要求。

　　2、租金交付方法： 。

　　四、甲方的权利和义务：

　　1、对乙方租赁的土地拥有所有权;

　　2、保护乙方的正常生产经营活动，维护乙方的合法权益。

　　3、租赁期限内，甲方不得将该土地再次出租给第三方使用。

　　4、租赁期内,甲方人事等其他的任何变动不会影响此协议的执行,甲方不得以任何理由影响协议的执行。

　　五、乙方的权利和义务：

　　1、对租赁土地享有使用权、收益权;

　　2、租赁期内发生的债权债务，均由乙方承担。

　　六、违约责任：

　　双方当事人任何一方违反本合同规定条款，均视为违约，甲方违约，必须赔偿违约给乙方造成的一切经济损失。

　　七、特殊规定：

　　如遇不可抗拒的自然灾害(如地震、洪水等)，造成重大损失，由双方协商解决相关事宜;租赁期内如遇国家征用或征收土地，土地补偿款归甲方所有，地上物补偿及经营损失补偿等归乙方所有。

　　八、合同纠纷的解决办法：

　　双方当事人发生合同纠纷时，双方协商解决，协商不成的，任何一方可直接向人民法院起诉。

　　九、本合同自双方签字后生效。

　　十、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。

　　出租方(甲方)： 承租方(乙方)：

　　签订日期： 签订地点：

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汽车租凭合同简单范文 篇3

　　出租人：_______________身份证号：_______________

　　承租人：_______________身份证号：_______________

　　居间人：_______________

　　第一条甲方自愿将坐落在的房屋出租给乙方，该房屋建筑面积________________平方米，房产性质为________________，证号________________，甲方保证出租该房的合法性。

　　第二条租赁期限自________年________月________日至________年________月________日。

　　第三条租金________________元/月。租房保证金________________元，在本合同到期时，房屋无损坏且各项费用结清后三日内甲方将租房保证金无息退还给乙方。

　　第四条租金支付方式：乙方每支付一次，首期租金与保证金在本合同签订时支付，以后每期租金乙方应于到期前一个月支付给甲方。

　　第五条甲方必须保证该房屋建筑结构完好，设施均能正常使用，并负责该房屋的维修，维修费用由甲方承担。但因乙方造成的损失，应由乙方负责维修，并承担维修费用。第六条甲方应于年月日前将房屋交付乙方，乙方承诺房屋用于，未经甲方书面同意，乙方不得改变该房屋用途。

　　第七条租赁期内，乙方负责承担该房屋相关水、电、煤气、电话、有限电视、宽带业务、卫生、物业管理等费用。

　　第八条租赁期内，乙方如需对房屋进行装修或增加附属设施，必须事先征得甲方书面同意，且乙方不得改变房屋结构。租赁期满后，房屋内由乙方增设的附属设施，乙方自行拆除带走，并将房屋恢复原样。

　　第九条乙方必须遵守国家的法律、法规，不得利用该房屋进行违法活动。乙方不得私自转租、分租该房屋，如确属必要，可由甲、乙双方另行商定。

　　第十条租赁期满后，乙方如需续租，应在房屋租赁期满前一个月将续租意向书面通知甲方，如甲方继续出租房屋，则在同等条件下应优先考虑乙方的续租要求。

　　第十一条租赁期内，一方要求提前解约，必须提前一个月通知对方，并征得对方同意。未经对方同意，擅自单方终止合同的，应向对方支付一个月租金作为违约金，并赔偿损失。

　　第十二条居间人的甲方佣金元，乙方佣金元在本合同签订时一次性支付，具体支付方式为。甲乙双方任何一方不履行合同，或者不完全履行合同致本合同终止的，违约方应在违约行为发生之日起三日内向居间人支付全部佣金，届时守约方已支付的佣金将予以退还。

　　第十三条本合同签订后，居间人责任自行终止。甲、乙双方在租赁期间发生的纠纷，居间人有协助解决的义务。

　　第十四条本合同约定条款，三方应共同遵守。逾期付款的，每逾期一日，应按月租金的%支付违约金，逾期超过十日的，守约方有权解除合同，并有权要求违约方支付一个月租金作为赔偿。第十五条甲方承诺出租此房已征得共有权人同意。

　　第十六条合同争议应协商解决，若协商不成，应向出租房屋所在地的人民法院提起诉讼。

　　第十七条本合同签订时水表读数度，电表读数度，煤气表读数度

　　1、屋内附属设施：

　　2、其他：

　　第十八条本合同一式叁份，甲、乙双方各执一份，居间人留存一份，每份均具有同等法律效力。

　　甲方：________________联系电话：________________

　　乙方：________________联系电话：________________

　　居间人：________________经办人：________________联系电话：________________

　　________年________月________日

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汽车租凭合同简单范文 篇4

　　出租方（甲方）_______________________地址：__________________电话：__________________

　　承租方（乙方）________________________地址：____________电话：____________

　　根据相关规定，经甲、乙双方友好协商一致，自愿订立如下协议：

　　一、甲方将XX市塘厦镇大坪村厂房宿舍租赁给乙方使用，面积约____平方米。

　　二、乙方租用该厂房期限为三年，即自____年___月__日至____年___月__日止。前30天为装修期，装修期内甲方免收租金。正式起租时间为____年___月__日。

　　三、厂房与宿舍每月租金共计为人民币玖仟元（￥____________元）

　　四、甲乙双方签订合同时，乙方向甲方支付保证金人民币________元和第一个月的租金________元。合约期满乙方付清租金及一切费用之后，甲方应将保证金全额无息退还乙方。

　　五、乙方应于每月10日前向甲方交付租金。

　　六、甲方将厂房出租给乙方作生产用途使用。如乙方用于其他用途，须经甲方书面同意，并按有关法律、法规的规定办理改变房屋用途手续。

　　七、甲方为乙方提供用电用水。电费按供电公司标准收取。水费按自来水公司标准收取。

　　八、乙方应保持厂房和宿舍的原貌，不得随意拆改建筑物、设施、设备。如乙方需改建或维修建筑物，须经甲方同意方能实施。

　　九、合同期内乙方必须依法经营，依法管理，并负责租用厂房内及公共区内安全、防火、防盗等工作，如发生违法行为，由乙方负责。乙方应按国家政策法令正当使用该物业，并按要求缴纳工商、税务等国家规定的费用。

　　十、本合同有效期内，如国家或甲方、乙方有新的规划时，双方应配合新的规划执行，甲方须提前三个月通知乙方，甲、乙双方协商解决。

　　十一、本合同有效期内，任何一方违约，对方都有权提出解除本合同。由此造成的经济损失，由违约方负责赔偿。

　　十二、如发生自然灾害、不可抗力或意外事故，使本合同无法履行时，本合同自动解除。

　　十三、本合同期满后，乙方需继续租用的，应于有效期满之前三个月提出续租要求。在同等条件下，乙方有优先承租权。

　　十四、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

　　十五、本合同一式贰份，甲、乙双方各执壹份，具有同等法律效力。由甲、乙双方代表签定之日起生效。

　　甲方（签章）代表签字：__________________

　　乙方（签章）代表签字：__________________

　　合同签定时间：______年______月______日

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汽车租凭合同简单范文 篇5

　　出租人(甲方)：XXXXXX

　　地址：XXXXXXX

　　身份证号：XXXXXXX

　　承租人(乙方)：XXXXX

　　注册地址：XXXXX

　　营业执照号：XXXXX

　　法定代表人(负责人)：XXXXX

　　第一条 总则

　　根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，本着自愿、平等、诚实信用的原则，双方就汽车租赁事宜，协商一致，签订本合同。

　　第二条 租赁物

　　本合同中所称的租赁标的物为XXXXXXX汽车，车牌号码：XXXXXX。(以下简称租赁物)

　　第三条 租赁期限

　　1.租赁期限为XXXXX年，自XXXXX年XXXXX月XXXX日至XXXX年XXXX月XXXX日。租赁期不得超过租赁物的使用期限，超过部分无效。

　　2.租赁期满乙方需要续租的，应当在期满前XXXX日内通知甲方，经协商一致后，双方办理续租手续。

　　3.若甲方在租赁期间转让租赁物的，甲方需提前XXXX日通知乙方，在同等条件下乙方享有优先购买权。租赁物转让后本合同对新的所有人具有同等的约束力。

　　第四条 租金

　　1.乙方需支付车辆租金XXXX元/月,于每月XXXX日支付XXXX月租金.或者1.乙方无需支付车辆租金，但必须雇佣甲方为驾驶员，支付给甲方的工资薪金数额以双方签订的劳动合同约定内容为准。

　　第五条 双方责任

　　1.甲方保证交付乙方的租赁物性能良好，符合道路运输要求，并具备相关的运营许可手续。如因租赁物质量瑕疵造成乙方人身或财产损失的，由甲方负责赔偿乙方因此而造成的一切损失。

　　2.甲方保证租赁物不存在任何第三方权利或权利瑕疵，负责因此给乙方造成的一切损失由甲方负责赔偿。

　　3.乙方负责办理租赁期间租赁物的各项保险，并承担相应的保险费及租赁期内的养路费、年检费(根据第四条确定是否包含此内容:驾驶人员的体检费)等。租赁期内发生的车辆违章罚款、燃油费、过路、过桥费及停车费由乙方承担。

　　4.租赁期间，乙方应做好租赁物的日常维护保养，确保租赁物的正常使用功能，租赁物发生故障时，维修费用由乙方承担：

　　5.租赁期间因车辆事故或交通事故所发生的费用，除由保险公司支付外，剩余部分由乙方承担,但因甲方隐瞒租赁物质量瑕疵造成的事故除外。

　　6.乙方保证租赁期内按租赁物功能合理使用，保持租赁物的完好,但正常使用造成的磨损除外。

　　7.乙方在租赁期间不得将租赁物转租、转借、转卖。

　　8.乙方在租赁期间内经甲方同意后，可以对租赁物进行外观装饰或设备添附。租赁期满后，添附的所有权归乙方所有，添附物不能拆除或拆除后会对租赁物造成损害的，由双方协商处理。租赁期满或合同解除后，乙方有权将租赁物上一切有关乙方所使用的企业标识及注册商标标识予以覆盖或拆除。

　　第六条 租赁物的交付

　　1.本合同签订后日内，甲乙双方共同签署“租赁物交接确认书”，进行.租赁物交接。

　　2.租赁物交接时，甲方应当向乙方说明当时知道或应当知道的租赁物质量瑕疵，并在“租赁物交接确认书”上标明。

　　3.租赁期满后，由甲乙双方共同约定交接地点，并办理相关手续进行租赁物交接，签署“租赁物收回确认书”。甲方对租赁物的毁损有异议的，应当在双方签署“租赁物收回确认书”之日起XXXXX日内提出，否则视为租赁物完整无非正常损害。

　　第七条 违约责任

　　1.在租赁期内，由于甲方的原因造成租赁物不能正常使用的，甲方应当赔偿乙方因此而造成的全部损失。

　　2.在租赁期间内，由于乙方使用不当造成租赁物毁损或灭失的，由乙方负责赔偿甲方因此而造成的损失。

　　3.甲方在租赁期内没有法定事由任意解除合同的，除应返还乙方剩余租金外，还应当赔

　　偿乙方因此而造成的损失。

　　第八条 合同的变更与解除

　　1.经甲乙双方协商一致，可以变更或解除本合同。

　　2.如因租赁物质量瑕疵造成乙方重大人身、财产损失或无法满足乙方正常使用需要的,乙方有权单方面解除合同。

　　3.如甲方怠于履行双方约定的应由甲方交纳的各种保险、交通管理、危险品安全管理等费用的义务，影响乙方正常使用超过日的，乙方有权单方面解除合同。

　　4.非因乙方原因，租赁物连续或累计无法正常使用超过日的，乙方有权单方面解除合同。

　　5.甲乙双方的劳动合同终止时，甲方有权单方面解除本合同。(注:雇佣甲方驾驶员时适用本条.)

　　6.任何一方单方解除本合同的，应当以书面通知另一方。 第九条 押金条款(此条可有可无,视具体情况而定) 1、乙方应于本合同签署之日支付押金：人民币 元给甲方。

　　2、甲方应于本合同期满或双方解除合同后30日内，扣除交通违章罚款数额后，将剩余押金归还乙方。

　　第十条 争议的解决

　　双方在合同履行中发生争议，应当协商解决，协商无法达成一致的，采取以下方式解决：

　　1.双方均可以诉至方所在地法院依诉讼解决。

　　2.由仲裁委员会仲裁解决。

　　第十一条 合同的生效及其他

　　1.本协议自双方法定代表人或授权签字人签字并加盖印章之日起生效。

　　2.本合同未尽事宜由双方协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有相同的法律效力，是本合同不可分割的组成部分。

　　3.本合同共页，一式份，甲方执份，乙方执份。

　　出租人(甲方)：承租人(乙方)：　　法定代表人(或授权代理人)：负责人(或授权代理人)：　　签订日期：签订日期：

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汽车租凭合同简单范文 篇6

　　出租方(以下简称甲方)：____支培培_____

　　承租方(以下简称乙方)：__________________

　　甲乙双方本着诚实信用、互利互惠、平等自愿的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律法规的有关规定，经双方协商一致就乙方租赁甲方房屋相关事宜达成本合同，以兹共同遵守：

　　第一条：租赁房屋坐落地址及商铺面积

　　商铺坐落地址：聊城经济开发区御润财富城D区。商铺面积约33.0平方米。

　　第二条：租赁用途：商业经营(其中餐饮经营除外)。

　　第三条：租赁期限

　　1、租期壹年：月日至年月日。

　　2、续租：本合同约定租赁期满后，如果甲方同意乙方继续租赁本合同项下房屋，续约期内的租金，由双方根据当时的市场聚格协商确定，在同等条件下乙方有优先权，续约期内双方的权利义务除双方另有约定外均适用本合同相应规定。

　　第四条：租金和支付方式及租金交纳期限：

　　1、租赁金额：每月___￥1400___元。(注：本租金价格一年内不变化)

　　2、付款方式：上缴款。甲乙双方自签订本合同之日起，每一季度的前三天由乙方向甲方以人民币现金的形式一次性支付三个月的租金(即4200元/季度)。

　　3、乙方必须按照约定向甲方交纳租金。到期不交视同违约，违约金壹拾万元整。

　　第五条：房屋的附属设施及费用的承担

　　1、承租区域内设施的使用乙方向甲方或第三物业管理者支付水、电费、房产、土地使用税及其他产生的直接费用。收费标准按本房屋物业管理的相关标准执行。

　　2、使用该房屋进行商业活动产生的其他各项费用均由乙方缴纳，(其中包括

　　乙方自己申请安装电话、宽带、有线电视等设备的费用)。

　　3、租赁期间，由乙方导致租赁房屋的质量或房屋内外部设施损毁，包括房内外防水、门窗、水电等，维修费由乙方负责。

　　第六条：租赁期间房屋修缮

　　1、出租方房屋交给承租方后，承租方在使用期间的装修及修缮有承租方自行负责。如承租方不再使用出租的房屋后，承租方不得破坏已装修固定的设施及房屋构架。

　　2、承租方装修过程中需改变房屋原貌或改变主要结构时得向甲方申请，得到甲方及有关部门领导同意后方可施工，施工单位要有资质的单位，并向有关部门备案，施工期间和施工后出现任何事情与甲方无关。如未经同意私自施工，甲方有权提前终止合同，并赔偿损失。造成后果由双方协商或移交法律部门追究法律责任。

　　第七条：甲方权利和义务

　　1、有权按本合同规定向乙方收取租金及其他各项费用或逾期违约金。

　　2、监督乙方正确使用房屋、并保证房屋内外各类设施在乙方进场时能正常使用。

　　3、甲方不承担乙方的经营风险及责任。

　　4、在乙方有以下行为时：擅自将房屋整修转租、转让或转借;利用承租房进行违规及违章经营和非法活动时，损害公共利益或甲方利益时;拖欠租金的行为。甲方有权提前终止合同，并提出赔偿。

　　5、监督乙方安全使用房屋，针对发现乙方的安全有权要求限期整改。

　　6、在乙方办理工商、税务等手续时，甲方应协助乙方办理。

　　7、在乙方没有违反使用水、电的相关规定时，甲方应保证商铺正常用水用电。

　　第八条：乙方权利和义务

　　1、按照房屋的使用用途，使用租赁房屋开展正常经营活动，不受甲方干涉，但乙方不得擅自改变用途。

　　2、确保消防安全，如果因乙方使用房屋不当或因乙方装修房屋造成人身伤亡或财产损害时，均由乙方承担全部责任。

　　3、按时交纳房屋租金及其他费用。

　　4、不得擅自拆改房屋构造，不得在租赁房屋内从事违法活动。

　　5、甲乙双方在经营过程中如因对方原因造成双方无法正常经营，所带来的一切损失由责任方承担。并负责损失的全额赔偿。

　　第九条：违约责任和合同终止的赔偿措施

　　1、若租赁房屋因不可抗力的自然灾害导致损毁和造成承租人的任何损失或无法使用房屋时，双方互不承担责任，合同自然终止。

　　2、若甲乙双方在没有违反本合同的情况下提前解除合同或在合同有效期内提前转租给他人，视为单方违约、应赔偿对方一切经济损失。并有壹拾万元的违约金。

　　第十条：争议的解决办法

　　本合同在履行中如发生其他争议，双方应友好协商解决，协商不成时，任何一方均可以向人民法院依法定程序起诉。

　　第十一条：本合同如有未尽事宜，按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经甲、乙双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。

　　第十二条：本合同至双方签字盖章后生效，本合同页，一式两份，甲乙双方各执一份，均有同等法律效力。

　　出租方(按手印)：___________承租方(按手印)：__________联系电话：__________________联系电话：__________________联系地址：__________________联系地址：__________________身份证号：__________________身份证号：__________________年月

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汽车租凭合同简单范文 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，按照平等互利的原则，经甲、乙双方议妥并签订本合同，共同遵守执行。

　　第一条：租赁机械概况

　　签订时间：

　　第二条：租赁期限、地点、工作内容及单价

　　1、租赁期限：乙方机械到达甲方工地后，从甲方使用之日起开始计租，至甲方下 达停租通知之日起停租。

　　2、使用地点： 项目部工地全线

　　3、工作内容：修筑便道工程等零星工程

　　4、租赁价格(以月租计)：15000元/月，单价含税金。租赁费按月租结算时，必须依据项目部机械设备部发放的《行车命令本》为准，天对天为整月，不足一个月的部分，按实际天数结算。乙方机械完好率每月必须达到90%以上，即乙方机械每月维修保养时间累计不得超过3天，正常情况下施工天数不低于27天，如达不到，甲方有权扣除相应天数租赁费。另外，每月因不可抗拒因素或项目部及业主原因造成长时间停工，5天以内甲方承担租金，超过天数则不予结算。操作手必须按甲方要求施工，故意拖延工作任务，甲方有权扣除当天租赁费，情节严重者辞退操作手甚至该机械。

　　5、乙方必须承诺其提供的机械设备与合同上报的型号规格、生产厂家、出厂日期、功率等相符，如不相符接受甲方任何处罚。

　　6、乙方应按国家规定的税收标准提供正式合法的完税发票。

　　7、进退场费：机械设备进退场费用均由乙方承担。进场交付前发生的一切事故由 乙方承担，与甲方无关;退场时离开现场即为交付，交付后发生的一切事故由乙方承担与甲方无关。

　　第三条：租赁机械的使用、维修、保养和费用

　　1、机械运行期间，甲方给乙方操作手发放《机械运行命令本》，此本由甲方施工 员填写，乙方操作手保存，月底交回甲方统计作为双方结算的依据，乙方操作手不得 随便填写，否则扣除所填的工作天数租金。甲方施工员每天收工后填写当天工作记录， 若甲方施工员没有填写，乙方操作手可以拒绝第二天施工。

　　2、甲方只负责机械设备的主油，特油和维修保养费用由乙方负责(如乙方不能及 时维修，甲方有权维修，费用从包机费中扣除)。

　　3、乙方车辆的柴油耗费标准由项目部油料员按第一次到第四次加油所工作的时间 得出每小时平均耗油量，然后对四次的每小时耗油量再平均得出相对准确的每小时平 均油耗量，并由双方签字认可。命令本上的机械运行记录必须由施工员填写，要注明 工作地点、内容、工作时间，由总工作时间依据标准油耗推算出总油耗量，超出部分 从租赁费中扣除。

　　4、乙方操作手不得擅自离岗，如有事，须向机械部请假，批准后方可离开。如无 请假，按双倍扣除当天月租。

　　5、因工作需要，乙方必须保证24小时工作，否则甲方有权停租机械，由此造成 的损失全部由乙方承担。

　　第四条：结算与付款

　　1、租赁费为每月结算一次，结算后甲方根据业主计量款的支付情况按比例向乙方 支付工程款。

　　2、乙方为租赁机械配备操作手，工资由 乙 方自行负责承担，甲方负责安排操作手的食宿。

　　第五条：违约责任

　　1、未经对方书面同意，任何一方不得中途变更或解除本合同。

　　2、乙方不能按时提供进场设备或提供的进场设备不符合甲方要求的，甲方有权要 求乙方赔偿损失。

　　第六条：安全生产，文明施工

　　1、乙方操作手在施工期间，要遵守国家法律法规，遵守当地的村规民约，如果乙 方人员与当地民众发生纠纷或因乙方操作人员违章作业而造成人身伤亡，一切后果由乙方自负。

　　2、设备进入甲方施工现场后，乙方操作手应服从甲方施工现场管理人员的调度与 指挥，严格按照操作规程施工，否则甲方有权解除合同，乙方应赔偿操作手误工引起的损失。

　　第七条：争议的解决

　　凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议，甲、乙双方应协商解决;如果协商不成，应提交甲方所在地法院裁决。

　　第八条：本合同附件包括 身份证复印件作为本合同不可分割的一部分，其它未尽事宜，须经双方协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。

　　第九条：本协议一式 六 份，甲方 五 份，乙方二份，自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　 _________年____月____日

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